斜视性弱视治疗基本方案

斜视的危害性,不单是“斜眼”损害容貌,更重要的是可破坏双眼单视(即同时视、融合视、立体视)高级视功能。高明的斜视医生虽可以将斜眼矫正得很好,但都不能保证术后不会复发,而斜视术后复发的一个主要原因是没有及时建立或完善斜视造成的双眼单视功能障碍。因此,为了防止术后斜视复发,并建立、完善双眼单视高级视功能,每个斜视术后患儿(如有此功能障碍)，都应该尽早开始双眼单视康复训练，利用双眼单视功能来稳定眼位。斜视术后弱视治疗分为以下几个步骤：

斜视治疗步骤一：双眼单视功能训练

一、斜视双眼单视基础知识

　　（一）双眼单视定义：

　　指双眼分别看物体，经大脑融象后形成单一的重叠、融合图象。

　　（二）双眼单视分级：分同时视、融合视、立体视三级。

　　1、同时视即大脑可将左右眼看到的不同物像重叠成一幅重叠图像的能力。

　　2、融合视：即大脑可将左右眼看到的相同但有缺陷的物像融合成一个无缺陷的物像的能力；

　　3、立体视：即大脑可将左右眼看到的相同但有视差的物像融合成一个有前后景深感物像的能力。

　　（三）形成正常双眼单视的三大条件：

　　1、视觉：（1）双眼视力0·5~0。7以上，相差3排以下。

　　（2）视网膜对应：黄斑对应（即他觉与自觉斜角之差〈5度），无黄斑抑制；

　　2、眼球运动方向协调一致：即注视方向要一致同步，无斜视或斜视角〈5度

　　3、大脑融象功能正常：融像范围：辐辏：20度以上，分开3度以上；

　　（四）各种斜视引起的双眼单视异常

　　1、交替性斜视引起双眼单视异常：多表现为融合力不足，即融合范围小，无立体视或立体视锐度低（即视差在200秒角以下辨不出），手术矫正后，少数有同时视障碍，需要重）建同时视或扩大融合范围防复发及眼疲劳等。

　　2、间歇性外斜视：多有融合力不足及双眼集合力不足。（1）需用双眼单视仪进行融合力及立体视锐度的训练（利用大脑的融像控制力来防止外斜视），（2）需用尖向内的棱镜矫正眼位促进融象。（3）需调焦灵敏仪加强调节性集合（抵消外斜视）

　　3、恒定性内斜视：大多伴有异常视网膜对应而导致同时视功能障碍（1）尽早在6岁前手术矫正斜视（纠正双眼注视或运动方向不一致），6岁前是重建双眼单视的敏感期。（2）早用双眼单视仪纠正异常对应，重建同时视等功能，越早开始训练效果越好。（3）如有弱视要配合使用带立体视标的复合型弱视仪治疗。

　　4、恒定性外斜视：大多伴有单眼黄斑抑制而导致同时视功能障碍（1）尽早在6岁前手术矫正斜视（纠正双眼注视或运动方向不一致），6岁前是脱抑制重建双眼单视的敏感期。（2）早用双眼单视仪进行脱抑制训练，重建同时视等功能，越早开始训练效果越好。（3）如有弱视，需配合使用带立体视标的复合型弱视仪治疗。

　　（五）弱视引起的双眼单视功能障碍

　　1、单眼形觉剥夺性弱视：多表现为同时视障碍或融合力低下；

　　2、屈光参差性弱视：多表现为融合视障碍，在配镜，弱视视力达0.7以上后，尽早开始双眼单视训练。

　　3、斜视性弱视：特别是恒定性斜视，大多伴有双眼单视功能障碍，宜在7岁前矫正斜视并尽早用双眼单视仪训练。

　　4、严重先天性弱视：大多伴有双眼单视功能不全。在弱视治疗视力达0.7以上后，尽早开始双眼单视训练。

　　5、其它原因引起的严重弱视：视力达0.7以上后，尽早开始双眼单视功能训练

二、双眼单视训练仪

　　目前市场上的双眼单视训练仪主要是同视机。一般的同视机虽是传统双眼单视功能训练最好的仪器,但需患儿每天到医院在护士协助下训练,操作复杂,需一幅一幅图片更换效率低，加之训练内容不能个性化定制,售价达数万元而不宜家庭选购,因而影响其疗效及推广。眼博士双眼单视仪(即FOL复合弱视仪)有两大特点1、拥有一般同视机所有双眼单视康复训练功能:如进出、搏捉、侧移法训练同时视、脱抑制或纠正异常对应;辐辏、开散法训练融合力,散点图秒角变化训练立体视2、另有三大先进性而优于一般同视机:（1））转盘式训练图片：可整盘更换图片（每盘14图），并可连续移动图片，移动精确度可达1度以下（确保训练高精度，高效率）。 （2语音提示操作，使操作更简易：小孩可独立完成；（3模块式训练方案：提供一般病例训练模块和严重病例个性化定制模块（可在8小时内定制好寄出）；(4)价格仅为同视机的1/10,适合家庭使用。 由此可见，眼博士双眼单视仪，是目前最选进的双眼单视训练仪。 参考：刘东光教授网

三、斜视治疗用双眼单视仪介绍

　　（一）结构与原理

　　1、双眼完全独立的光路，可造成双眼分别注视，与内置的转盘式配偶图片系统结合可以造成向内十30度以内的斜视角，向外-10度斜视角及融合范围角度变化，可以完成自觉、他觉斜角检查，以及同时视、融合视及立体视康复训练及相关斜角检查；

　　2、转盘式配偶图片：每盘有七对配偶图片，转盘插于仪器中，可任意转动和替换转盘。可实时个性化定制；

　　3、重建、完善双眼单视功能的刺激方式（类似同视机）（1）三种闪光模式：双闪、单闪，交替闪，闪光可有从弱到强，从长间歇到短的自动变化；（2）六种图标移动模式：同时视进出、捕捉、侧移；融合视辐辏、开散，立体视小秒弧、大秒弧变化；图标变动大小可精确定量。（3）刺激角度：可设定在2O度内的他觉斜角，自觉斜角或刚要出现双眼单视的阈值水平。

　　（二）适应症：

　　1、间歇性斜视伴双眼单视功能障碍的青少年及儿童。

　　2、交替性斜视术后，伴双眼单视功能障碍的青少年及儿童。

　　3、恒定性斜视术后，伴双眼单视功能障碍的青少年儿童。

　　4、各种弱视视力提高达0.7以上伴双眼单视功能障碍的青少年儿童。

　　（三）训练前检查

　　1、用同视机或本研究所提供的双眼单视标准检查图片，检查同时视、融合视及立体视功能是否异常。例如（1）同时视图片检查有无异常对应（笼子或筛子有无缺损，或他角与主角斜角之差）5度。有无黄斑抑制（看不见笼子或狮子）。有无筛子与笼子分开。必要时测主角、与他角斜角。（2）融合图片检查：是否能融象，融象范围辐辏是否能达20度以上，开散达3度以上。（3）立体视散点图片检查：是否能看出300秒弧以下的图像。

　　2、严重病例需要查他角和自角斜角，为定制个性化训练图标提供依据。

　　3、屈光、视力检查如常规，如已配镜，需戴镜下训练。参考：刘东光教授网 中华斜视网

　　（四）训练方法

　　1、常规图标训练法

　　不论是那一级双眼单视功能障碍，均按随眼博士双眼单视仪附带的BS-fol型复合仪通用操作图后面的列表进行每天的训练（详见操作示意图）。如果需要每天训练3次以上，可将1-3天的训练项目改在在早、中、晚三次训练。以此类推。

　　补充说明：（1）双眼单视功能的建立或完善首先必须提高视网膜黄斑区的敏感性，红光，后像光，栅格光，双闪、交闪或单眼闪光均是有效刺激，可灵活选用。（2）立体视E标的辨认有助建立、完善融合视及立体视；（3）眼肌协调灵敏运动对各种，特别是斜视术后的双眼单视功能重建是很重要的，可以显著提高重建率，双眼协调运动还有助调整术后小角度残余斜视，并防止斜视复发。

　　2、重点图标训练法

　　即根据检查结果，每天3一5次重点训练某项双眼单视功能。而其它功能每天训练0一2次

　　3、个性化定制阈值图标训练法

　　（1）确定病情：斜视类型（内、外斜等，有无残余斜视等）；他角、主角斜角；同视机或标准双眼单视检查模块查出的三级功能结果，双眼矫正视力，年龄等。

　　（2）上传“病情”到本所，定制阈值训练图标，通常24小时内可定制好寄出。

　　（3）按重点图片训练法的要求进行每天的训练。

　　个性化阈值图标训练的优点（1）针对性强，可专门针对黄斑抑制或异常对应进行强化、精细刺激；（2）训练图标移动刺激的精度高，可达到1度以下，使建立、完善双眼单视功能的难度降到最低。就象爬楼梯一样，精度越高，梯阶越小，越容易爬上去。

　　个性化阀值图标训练法是目前脱抑制，纠正异常视网膜对应、重新建立同时视，扩大融合范围，提高立体视觉锐度最有效的方法。因为它是在刚好要形成同时视、融合视及立体视的阈值水平（即门口）训练的。其原理就象练习举重一样，取刚好能举起但有一定难度的重量（即阈值量）训练，最容易练出成果。

斜视治疗步骤二：增视训练

　　建立好后双眼单视功能后，即可进行增视训练。增视训练可选用3-5代弱视治疗仪。3-5代弱视仪具有的功能如下：

　　1、吸引注意力的功能:最重要,如果小孩不能较长时间注视图标或色光,任何增视功都可能因缺乏一定量的视觉刺激而失效。

　　吸引注意力的功能包括(1)封闭式头一眼罩(如眼博士3-5代仪及眼罩式低视力弱视治疗仪等),在这类仪器上,小孩眼前是训练图标或色光,眼周漆黑,可有效防止四周事物分散注意力;(2)移动、变焦图标或色光:变动的目标比静止目标更加吸引小孩注意力。(3)小孩感兴趣的颜色及图案等:灰太狼,喜羊羊,猫、狗,3D立体图等,

　　眼博士3-5代弱视仪中的围堤式头罩、飞点,双焦飞点及色光追寻均属于吸引注意力的增视功能。

　　2、阈值图标增视功能:是最有效的直接提高视力的功能,“阈值”即门坎,即小孩刚好能看清但有一定难度的门坎,越过此道坎,视力就会提高。

　　(1)阈值“E”或“C”字图标:适合3、5岁以上儿童(详见眼博士3-5代弱视仪)

　　(2)阈值光栅(视觉生理)图标:适合2、5岁以下,不合作儿童(详见眼博士眼罩式低视力弱视仪)

　　(3)阈值图像图标:适合2·5一3、5岁,能识图像的儿童(详见眼博士眼罩式低视力弱视仪)

　　3、RGB色光增视功能:是最有效的唤醒视细胞而间接增视的功能。可以唤醒眼底视网膜上的RGB三种视细胞(敏感性)而间接增视(如眼博士弱视仪中的RGB色光增视);

4、RGB眼球灵敏度增视:利用RGB色光唤醒睡觉的视细胞,利用色光位置变化训练调焦灵敏度。

本文参考：刘东光教授网

    中华斜视网